Rotårsaks­analyse: Fra symptombehandling til varige resultat

Feber, smertestillende og antibiotika. Én løser problemet. De to andre skjuler det bare midlertidig.

Tre metaforen: Symptomer, problem og årsaker

Som bildet illustrerer kan et problem (treet) ha mange årsaker (røttene). Over tid vil symptomene (bladene på treet) og problemet (treet) vokse og bli mer synlige.

Å fokusere på bladene gjør det vanskelig å få klarhet i problemet og identifisere de virkelige rotårsakene.

Rekkefølgen betyr noe: Først forstå problemet. Deretter undersøk årsaker. Til slutt implementer løsninger.

Hvis du behandler symptomer uten å adressere rotårsaker, vil symptomene komme tilbake.

Kort oppsummert

Situasjon: Problemer kan ha flere årsaker. Symptomer er synlige, men rotårsaker er ofte skjult som røtter under bakken.

Innsikt: Å behandle symptomer gir midlertidig lindring, men løser ikke problemet. For varige løsninger må du adressere rotårsakene. Hyppigheten av problemet avgjør hvilken strategi du skal bruke.

Tegn du kan se etter: Samme problem kommer tilbake. Raske løsninger varer ikke. Teamet behandler symptomer i stedet for å undersøke årsaker.

Neste steg: Avgjør om problemet skyldes normal eller spesiell variasjon. Bruk passende verktøy basert på problemets hyppighet og type.

Feber, smertestillende og antibiotika

Hva dette handler om: Forskjellen mellom å behandle symptomer og løse rotårsaker. Samme prinsipp gjelder enten du behandler feber eller fikser produksjonsproblemer.

Hvorfor det skjer: Det er raskere å behandle symptomer enn å undersøke årsaker. Raske løsninger føles produktive, selv når de ikke varer.

Eksempel: Feber som problem

Å ta smertestillende når du har feber reduserer symptomet, men rotårsaken er ikke adressert.

Hvis feberen skyldes en infeksjon, må du adressere rotårsaken for å bli frisk. Antibiotika kan være én løsning, men nøkkelen er å identifisere rotårsakene først, deretter velge riktig behandling.

Det samme gjelder for problemløsning i produksjon: Først identifiser rotårsakene, deretter velg passende løsning. Å behandle symptomer gir midlertidig lindring. Å løse rotårsaker gir varige resultater.

Hvor ofte skjer det?

Årsakene til et problem kan være komplekse og skyldes flere faktorer. Hvor ofte skjer det? Er det en enkelthendelse?

Hyppigheten av problemet er avgjørende når du skal bestemme problemløsningsstrategi.

Dette er hvor statistisk prosesskontroll blir essensielt.

Statistisk prosesskontroll - SPC

Statistisk prosesskontroll (kontrollkort) skiller normal fra spesiell variasjon. For å lykkes med rotårsaksanalyse er det avgjørende å vite om problemet skyldes normal eller spesiell variasjon.

Spesiell variasjon: Du kan se etter én spesifikk unormal hendelse som forårsaket problemet. Den følger en lineær årsak-effekt-kjede (mer om dette i artikkelen «Gulrot eller tre?»).

Normal variasjon: Summen av variasjon fra ALT som påvirker prosessen. For å redusere normal variasjon, identifiser variablene som er viktigst for utfallet av prosessen. Prosesskartlegging vil hjelpe deg å forstå prosessen bedre.

Når du forstår hvilke variabler som påvirker prosessen, kan du bruke observasjon og data til å undersøke hva som er viktigst. Å analysere data ved hjelp av grafiske analyser, regresjon og hypotesetesting kan hjelpe deg med å avgjøre hva som er kritisk. Noen ganger er observasjon nok. Når du vet hva som er viktig, reduserer du variasjonen i de kritiske variablene, overvåker og kontrollerer dem.

Kritisk feil: Hvis du reagerer på normal variasjon som om det var spesiell variasjon, vil du sannsynligvis gjøre ting verre.

Kjenner du igjen dette?

Kanskje du ikke behandler feber. Men du kjenner sannsynligvis igjen dynamikken:

• Samme problem kommer tilbake til tross for flere «løsninger».

• Teamet hopper til løsninger uten å undersøke rotårsaker.

• Raske løsninger feires, men problemene kommer tilbake uker senere.

• Dere reagerer på hvert avvik uten å vite om det er normal eller spesiell variasjon.

• Korrigerende tiltak gjør prosessen mer ustabil, ikke mindre.

Konsekvensen? Dere bruker tid på å behandle symptomer, ikke løse problemer.

Verktøy for rotårsaksanalyse

Her er verktøy som kan hjelpe deg med rotårsaksanalyse:

Strukturer analysen:

• Tankekart, A3 eller prosjektmandat for å strukturere problemløsningen.

Avgjør variasjonstype:

• Statistisk prosesskontroll avgjør om normal eller spesiell variasjon forårsaker problemet. Eller kanskje det ikke er variasjon, men sentrering som er problemet - SPC vil fortelle deg det også.

Identifiser mulige årsaker:

• Prosesskartlegging identifiserer mulige rotårsaker

• 5 Hvorfor og Årsak-virkning-diagram (Fishbone) identifiserer mulige rotårsaker

Bevis rotårsaker:

• Grafisk analyse kan bevise rotårsaker

• Hypotesetesting beviser rotårsaker når grafiske analyser ikke er tydelige

Optimaliser og kontroller:

• Korrelasjon og forsøksplanlegging (DOE) bestemmer optimale faktorverdier

• Statistisk prosesskontroll (kontroll diagram) overvåker variasjon i kritiske variabler og sikrer varig løsning

Systematisk problemløsning med DMAIC

Disse verktøyene brukes innenfor Lean Six Sigmas problemløsningsmetode DMAIC:

Define (Definer): Forstå problemet og sett mål

Measure (Mål): Kartlegg nåsituasjonen

Analyze (Analyser): Bevis rotårsaker

Improve (Forbedre): Løs rotårsakene

Control (Kontroller): Skape varige resultater

I Lean Tech bruker vi FAST metoden (Fokus, Analyse, Solve, Track) - en forenklet versjon av DMAIC.

Ofte stilte spørsmål

Hva er forskjellen mellom symptomer og rotårsaker?

Symptomer er konsekvensene av et problem. Det er det du ser og opplever (bladene på treet). Etter hvert som tiden går, vil symptomene (konsekvensene) øke. Rotårsaker er de underliggende faktorene som skaper problemet (røttene). Å behandle symptomer gir midlertidig lindring. Å løse rotårsaker gir varige resultater.

Hvordan vet jeg om jeg skal bruke 5 Hvorfor eller SPC?

Bruk SPC først for å avgjøre om problemet skyldes normal eller spesiell variasjon. Du kan også spørre hvor ofte dette skjer, som beskrevet i denne artikkelen. Hvis spesiell variasjon, bruk 5 Hvorfor for å finne den unormale hendelsen. Hvis normal variasjon, bruk prosesskartlegging og analyse for å redusere variasjon fra flere kilder.

Hva hvis samme problem fortsetter å komme tilbake?

Da behandler du symptomer, ikke rotårsaker. Stopp, bruk SPC for å forstå variasjonstype, kartlegg prosessen, bevis rotårsaker med data, deretter implementer varige løsninger.

Når skal jeg bruke hypotesetesting vs grafisk analyse?

Start med grafisk analyse. Det er raskere og ofte tydelig nok. Bruk hypotesetesting når mønstre ikke er åpenbare eller når du trenger statistisk bevis for viktige beslutninger.

Må jeg alltid gå til rotårsaken?

Ikke alltid. I helsevesenet behandles symptomer med smertestillende når rotårsaker ikke kan kureres. I produksjon kan du det være mer kostnadseffektivit å produsere med forventet vrak fremfor å investere i nytt utstyr. Noen ganger er symptomhåndtering det pragmatiske valget. Nøkkelen er å ta denne beslutningen bevisst etter analyse, ikke som standard.

Vil du ha flere historier om problemløsning?

Denne artikkelen forklarer verktøyene for rotårsaksanalyse. For systematisk problemløsning tilbyr vi kurs i Lean Six Sigma metodikk.

Meld deg på nyhetsbrevet vårt:

Hvis du vil lære mer om temaene i dette innlegget:

• Lær systematisk problemløsning i Green Belt kurs

• Skill signal fra støy med statistisk prosesskontroll

• Hvorfor team må bli enige om problemet før de løser det